PPH (Cura prolapsului hemoroidal prin rezecţia circumferenţială mucoasă cu sutură mecanică)
Procedeul, intrat în ultimii 10 ani în arsenalul terpeutic al bolii hemoroidale, a fost imaginat de către LONGO în 1998 şi reprezintă excizia unei benzi circulare din mucoasa rectala prolabată („cazută”, „ieşită” în afara anusului datorită dezvoltării în exces a ţesutului hemoroidal, marginile mucoasei secţionate fiind totodată suturate printr-un dispozitiv mecanic automat, astfel, prin tracţiune, restul ţesutului hemoroidal va fi refixat în poziţia anatomică originală. În acelaşi timp sunt sectionate şi ramurile arteriale hemoroidale superioare, ceea ce aproprie intervenţia cel mai mult de rezolvarea etiologică raţională. Acest procedeu pare a fi intervenţia de ales în cazul bolii hemoroidale cu prolaps major.
Principii terapeutice
Hemoroizii interni sunt dilataţii venoase care constituie structuri anatomice normale necesare etanşeităţii canalului anal în vederea asigurării contenţei de fineţe pentru gaze (împiedică pierderea involuntară a gazelor din intestin), fiind prezente în mod normal la toţi oamenii. Aceste dilataţii venoase sunt menţinute în poziţia lor normală (la 3-4 cm. în interiorul canalului anal) printr-o serie de ligamente şi ţesuturi fibroelastice. PPH se bazează pe aprecierea conform căreia boala hemoroidală debutează prin cedarea mijloacelor de susţinere a hemoroizilor interni (datorită moştenirii unor ţesuturi de susţinere de slabă calitate, a constipaţiei, a creşterii presiunii intraanale prin sedentarism, etc.).Cedarea acestor mijloace de susţinere face ca dilataţiile hemoroidale să „alunece” şi în final să iasă în afara canalului anal, ceea ce determină încetinirea circulaţiei sângelui şi creşterea presiunii sale, în consecinţă lipsa oxigenării ţesuturilor şi apariţia manifestărilor bolii: sângerare, tumefiere, durere, etc.În acelaşi timp, descoperirea comunicărilor anormale între arterele hemoroidale şi venele care formează hemoroizii a explicat creşterea şi mai mare a presiunii sângelui şi a impus necesitate întreruperii acestor comunicări.
Rezolvarea prolapsului mucoasei anale şi rectale (îndepărtarea excesului de mucoasă şi fixarea dilataţiilor hemoroidale în zona anatomică normală) şi întreruperea afluxului de sânge din artere direct în vene au ca şi consecinţă logică micşorarea şi dispariţia dilataţiilor patologice venoase, care se retrag până la dimensiunile normale şi rămân fixate, şi, consecutiv, dispariţia simtomatologiei specifice, deci vindecarea pacientului.În gradul IV al bolii hemoroidale (prolaps ireductibil) până nu demult singurul tratament accesibil era cel chirurgical, care presupunea extirparea circulară a întregii mucoase prolabate împreună cu masele hemoroidale şi suturarea mucoasei secţionate la tegumentele perianale, intervnţie laborioasă care pe de o parte lipsea pacientul de structuri anatomice normale şi strict necesare bunei funcţionalităţi a zonei iar pe de altă parte aducea un risc mare de apariţie a unor complicaţii redutabile cu consecinţe infirmizante pe tot restul vieţii bolnavului.
Metoda : PPH (Procedure for Prolapse & Hemorrhoids)
Reprezintă un procedeu care utilizează tehnici chirurgicale minim invazive în tratamentul bolii hemoroidale prin abordarea cauzei bolii hemoroidale fără excizie chirurgicală, bandare sau alte metode care acţionează direct asupra maselor hemoroidale propriu-zise.
| PPH se adresează cu precădere hemoroizilor procidenţi de gradul IV în timp ce metoda Rafaelo se adreseaza hemoroizilor de gr II si III . Alegerea unei sau altei metode se poate face corect de multe ori abia dupa instalarea anesteziei care, prin relaxarea completă a sfincterelor anale permite aprecirea optimă a gradului bolii. PPH este o tehnică prin se obţine reducerea prolapsului ţesutului hemoroidal prin excizia unei bande circumferenţiale de mucoasă rectală cu ajutorul unui instrument special care permite în acelaşi timp suturarea automată a tranşelor mucoasei secţionate. Astfel dilataţiile hemoroidale sunt tracţionate înăuntrul canalului anal în zona anatomică normală; în acelaşi timp odată cu secţionarea excesului de mucoasă sunt interceptate şi ramurile arteriale hemoroidale superioare, întrerupând excesul de sânge arterial care inundă anormal dilataţiile venoase, ceea ce va întrerupe aportul anormal de sânge către venele hemoroidale, dilataţiile patologice venoase resorbindu-se ulterior şi, în consecinţă, dispărând boala. |
Procedeul se desfăşoară în condiţiile unei săli operaţie, sub anestezie loco-regională perianală sau anestezie rahidiană, necesară de fapt doar pentru dilatarea anusului (prin care se lucrează) în vederea facilitării execuţiei intervenţiei, rezecţia mucoasei şi întreruperea circulaţei arteriale fiind practicate la 4-6 cm. deasupra zonei hemoroidale (deci într-o zonă lipsită de nervi), ele fiind de fapt complet nedureroase. Faptul că procedeul nu se atinge de zona hemoroizilor (zonă foarte bogată în filete nervoase) determină absenţa durerii postintervenţie (extrem de mare după intervenţiile chirurgicale clasice şi de multe ori prezentă şi după ligaturile cu bandă elastică).
| Echipamentul cu care se lucrează = Hemorrhoidal Circular Stapler este un instrument de unică folosinţă prin care printr-o manevră simplă excesul de mucoasă prolabată este atras în interiorul dispozitivului şi excizat şi, concomitent, marginile de secţiune sunt suturate cap la cap prin două rânduri de agrafe de titanium simlare cu cele folosite în intervenţiile laparoscopice şi de instrumentele de sutură mecanică utilizate în chiurgia digestivă modernă. |
Avantaje
Procedeul deţine o serie de avantaje importante:
- Reprezintă singura alternativă pentru hemooizii d gradul IV care nu mai au decât alternative operaţiei clasice care deţine riscul important al unor complicaţii şi sechele redutabile
- Este o metodă minim invazivă care nu presupune modificări anatomice
- Nu traumatizează ţesuturile
- 95% rată de success în boala hemoroidală de gradul IV
- Ameliorarea simptomatologiei este obţinută rapid
- Este necesară o singură procedură care durează 20-40 minute
- Spitalizare 1 zi
- Durerea postintervenţie este neglijabilă, iar recuperarea este extrem de rapidă, pacientul putându-si relua activităţile obişnuite a doua zi
- Complicaţiile sunt în general minore şi nu necesită intervenţii terapeutice deosebite
- Recuperarea deplină se obţine în 1-3 zile postintervenţie
